“الرفض ثم القبول” يربك تجار التأمين الصحي

يتساءل التجار على مواقع التواصل الاجتماعي عن أسباب رفض بعض الإجراءات والفحوصات الطبية من قبل التأمين ، ثم الموافقة عليها فيما بعد عند إعادة الطلب.

ومع ذلك ، أكد المسؤولون في القطاع أن هناك العديد من الأسباب التي يمكن أن تؤدي إلى رفض إجراء أو مطالبة طبية ، مثل نقص البيانات أو التسلسل غير الصحيح للإجراءات الطبية التي يتعين اتخاذها ، أو حتى أن المطالبة نفسها ليست مشمولة تحت مشيرة إلى أن حجم المطالبات التي تدفعها شركات التأمين سنويا والخسائر المتكبدة في القطاع في كثير من الحالات تثبت جدية شركات التأمين ومسؤوليتها.

تساؤل

وكان المحامي عيسى بن حيدر قد سأل ، عبر حسابه على تويتر ، سبب رفض بعض الفحوصات والأدوية ، ثم قبولها بعد أن طلبها مرة ثانية من نفس المستشفى ، حيث قال: هل الأمر يتعلق بمزاج الموظف في المستشفى؟ شركة تأمين ، أم أن هناك معيارًا يتم الالتزام به؟ “

وأضاف: “في بعض الأحيان تكون إجراءات الفحص ضرورية لتحديد العلاج مثل التصوير بالرنين المغناطيسي ، وتأتي الموافقة بعد عدة مرات من الرفض. كيف يمكن رفض الأمر ، وتأتي الموافقة بعد إصرار المريض؟”

ورد العشرات من المتابعين على تغريدته ، وأشار بعضهم إلى أن المماطلة أو استراتيجية الرفض لأول مرة تتكرر باستمرار مع العديد من شركات التأمين ، وهو ما يبدو وسيلة لمعرفة مدى جدية الطلب من المستشفى ، والبعض الآخر وأشار منهم إلى أن هذه القضية تمثل معاناة مستمرة عند التعامل مع التأمين.

وأشار أحد المراقبين إلى أن طلبه رُفض في إحدى المرات عندما قدم من إحدى المستشفيات ، وتمت الموافقة على نفس العلاج عندما قدم من مستشفى آخر.

لكن من ناحية أخرى ، قال المتابعون في ردهم على التغريدة إن بعض الحالات قد لا تتضمن الادعاء بتفسيرات كافية ، أو قد لا يكون أيضًا متوافقًا مع خطة العلاج.

مبررات الرفض

بخصوص شكاوى بعض المتعاملين من التأخير في المطالبات أو رفض المطالبات الطبية لأول مرة ثم الموافقة عند إعادة تقديمها ، رئيس اللجنة الفنية العليا لاتحاد التأمين الخليجي ، رئيس لجنة إعادة التأمين في الإمارات للتأمين وأشار المدير العام لشركة الوثبة للتأمين ، بسام جيلمانان ، إلى أن التأمين عقد بين طرفين وأن العقد ملزم لشركة التأمين ، ولكن يمكن أن تحدث حالات الرفض ، إما بسبب عدم تغطية التغطية أو بسبب نقص. من المعلومات أو غير ذلك.

وشدد على عدم توفر ما يقصد بالتأمين ، لكنه أوضح أن بعض الحالات قد تحدث من قبل بعض الشركات ، حيث أن الشركات التي تعاني من وضع مالي صعب قد تجد صعوبة في الوفاء بالتزاماتها.

نطاق محدود

صرح كريستيان جريجوروفيتش ، الرئيس التنفيذي لشركة Nextcare Medical Claims Management Company ، أن قضية بعض النزاعات بين العميل وشركة التأمين أو مزود الخدمة الطبية موجودة دائمًا ، ولكنها تظل ضمن نطاق محدود ، وبشكل عام ، لا ترتبط النزاعات لعدم القدرة على دفع المطالبة من شركة التأمين ، الشركات مرخصة ولها رقابة قوية.

وشدد على أنه من الطبيعي مناقشة ومناقشة بعض المطالبات لتحديد أهليتها ، الأمر الذي قد يؤثر على عملية السداد ، لكن هذا أمر طبيعي ، خاصة إذا علمنا أن نسبة الخلافات أقل من 5٪ من إجمالي المطالبات ، مشيراً إلى أن بعض الخلافات تحدث نتيجة خطأ في المعاملة أو نقص المعلومات ويتم حلها بشكل مباشر.

جدية التأمين

وفي السياق ذاته ، أشار الرئيس التنفيذي لشركة دبي الإسلامية للتأمين وإعادة التأمين “أمان” جهاد فيطروني إلى أن التأمين لا ينوي رفض أو إعادة أي مطالبة ، ولكن هناك إجراءات يجب على جميع الأطراف الالتزام بها ، وقد يحدث أن طلب الموافقة يعود إلى إجراء الرفض. لأن الإجراء غير ضروري أو غير مشمول بالاتفاقية ، أو بسبب نقص المعلومات المرسلة من قبل مزود الخدمة أو الطبيب ، لافتا إلى أن هناك العديد من الأسباب التي يمكن أن تجعل المطالبة غير صحيحة.

وأوضح ، على سبيل المثال ، أن البروتوكولات الإجرائية للحصول على الموافقة على التصوير بالرنين المغناطيسي بشكل عام تتطلب أن يكون العميل قد التقط صورة “City Scan” ، وبالتالي إذا تم تقديم طلب للموافقة قبل ذلك ، فقد يتم رفضه.

وتابع: “حجم المطالبات السنوية التي تدفعها شركات التأمين يثبت أنها جادة في تحمل المسؤولية ، وإلا لما تكبدت العديد من الشركات والمطالبات خسائر”.